29.05.2017 Inschrijfformulier individuen Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor Individuele deelnemers. Leerlingen van basisscholen kunnen zich inschrijven met het formulier Inschrijven Scholieren. Hoeveel personen wilt u opgeven?* 1 persoon2 personen3 personen4 personen Maak een keuze a.u.b. Persoon 1 Voornaam* Vul alstublieft een naam in Achternaam* Vul alstublieft een achternaam in Geboortedatum* Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Vul een geboortedatum in Geslacht* ManVrouwAnders Ongeldige invoer Loopt* Alle avonden (Medaille)3 avonden (Medaille)2 avonden (Dagspeld)1 avond (Dagspeld) Ongeldige invoer Ik loop de* 5 km10 km Ongeldige invoer Loopt mee op:* MaandagDinsdag WoensdagDonderdag Selecteer de gewenste dagen Ik wil een dagspeld ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Ik wil een medaille ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Loop voor de* 1e keer2e keer3e keer4e keer5e keer6e keer7e keer8e keer9e keer10e keer11e keer12e keer13e keer14e keer15e keerAnders, namelijk... Ongeldige invoer Deze vraag geldt uitsluitend voor eerder behaalde medailles. Dagspelden tellen niet mee. Persoon 2 Voornaam* Vul alstublieft een naam in Achternaam* Vul alstublieft een achternaam in Geboortedatum* Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Vul een geboortedatum in Geslacht* ManVrouwAnders Ongeldige invoer Loopt* Alle avonden3 avonden2 avonden1 avond Ongeldige invoer Ik loop de* 5 km10 km Ongeldige invoer Loopt mee op:* MaandagDinsdag WoensdagDonderdag Selecteer de gewenste dagen Ik wil een dagspeld ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Ik wil een medaille ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Loop voor de* 1e keer2e keer3e keer4e keer5e keer6e keer7e keer8e keer9e keer10e keer11e keer12e keer13e keer14e keer15e keerAnders, namelijk... Ongeldige invoer Deze vraag geldt uitsluitend voor eerder behaalde medailles. Dagspelden tellen niet mee. Persoon 3 Voornaam* Vul alstublieft een naam in Achternaam* Vul alstublieft een achternaam in Geboortedatum* Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Vul een geboortedatum in Geslacht* ManVrouwAnders Ongeldige invoer Loopt* Alle avonden3 avonden2 avonden1 avond Ongeldige invoer Ik loop de* 5 km10 km Ongeldige invoer Loopt mee op:* MaandagDInsdag WoensdagDonderdag Selecteer de gewenste dagen Ik wil een dagspeld ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Ik wil een medaille ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Loop voor de* 1e keer2e keer3e keer4e keer5e keer6e keer7e keer8e keer9e keer10e keer11e keer12e keer13e keer14e keer15e keerAnders, namelijk... Ongeldige invoer Deze vraag geldt uitsluitend voor eerder behaalde medailles. Dagspelden tellen niet mee. Persoon 4 Voornaam* Vul alstublieft een naam in Achternaam* Vul alstublieft een achternaam in Geboortedatum* Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Vul een geboortedatum in Geslacht* ManVrouwAnders Ongeldige invoer Loopt* Alle avonden3 avonden2 avonden1 avond Ongeldige invoer Ik loop de* 5 km10 km Ongeldige invoer Loopt mee op:* MaandagDInsdag WoensdagDonderdag Selecteer de gewenste dagen Ik wil een dagspeld ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Ik wil een medaille ontvangen* JaNee Ongeldige invoer Loop voor de* 1e keer2e keer3e keer4e keer5e keer6e keer7e keer8e keer9e keer10e keer11e keer12e keer13e keer14e keer15e keerAnders, namelijk... Ongeldige invoer Deze vraag geldt uitsluitend voor eerder behaalde medailles. Dagspelden tellen niet mee. Calamiteiten In geval van nood nemen wij graag contact op. Vul een contactpersoon en telefoonnummer in. Naam contactpersoon* Voer een naam in Telefoonnummer in geval van nood* Voer een telefoonnummer in Gebruik uitsluitend cijfers, geen streepje Betaalgegevens Naam* Vul uw naam in Adres* Vul een adres in Postcode* Voer een postcode in Woonplaats* Ongeldige invoer E-mailadres* Vul een e-mailadres in Opmerking(en) Ongeldige invoer Naar betalen > U wordt doorgestuurd naar iDeal. Pas na betaling van het totaalbedrag is de inschrijving definitief. Na de inschrijving ontvangt u een bevestiging. Totaal 0,00 EUR < PrevBetalen en aanmelden
